Angina do Peito


A angina de peito (AP) ou angina pectoris, é uma dor ou desconforto transitório localizado na região anterior do tórax, referido como uma sensação de pressão, aperto ou queimação.


Causas

A angina de peito (AP) ocorre quando o músculo cardíaco (miocárdio), não recebe uma quantidade suficiente de sangue e oxigênio. Este processo é chamado de isquemia miocárdica ou coronariana. Esta deficiência de oxigenação pode ser fruto de um aumento das suas necessidades, por uma diminuição da oferta, ou ainda, por ambos mecanismos . As necessidades de oxigênio do coração são determinadas pelo seu grau de esforço, isto é, pela freqüência e a intensidade dos seus batimentos. O esforço físico e as emoções aumentam, o trabalho cardíaco e a demanda de oxigênio por parte do coração.

Artérias que apresentam algum estreitamento ou obstrução, de modo que o fluxo sangüíneo para o miocárdio não pode ser aumentado para suprir uma maior necessidade de oxigênio, podem levar as crises de angina. A principal causa da AP é a doença arterial coronariana, ou seja, a presença de placas de gordura (ateromas) na parede das artérias do coração. Sendo decorrente de outras causas, incluindo a cardiopatia hipertensiva ou seja, doença cardíaca causada pela hipertensão arterial e as doenças das válvulas cardíacas, especialmente o estreitamento da válvula aórtica (estenose aórtica).

As doenças do músculo cardíaco ou cardiomiopatias, dos tipos dilatada e hipertrófica, são outras causa de AP e ,se caracterizam, por uma dilatação e um espessamento anormal do miocárdio,acarretando e aumentando da necessidade de oxigênio por este músculo. O espasmo arterial coronariano (contração súbita e transitória da camada muscular da artéria coronária), a tortuosidade coronariana (artérias coronárias tortas) e a ponte intramiocárdica (trajeto anormal da artéria coronária por dentro do músculo cardíaco, causando um estreitamento, também são outras causas possíveis de angina.


Sintomas

Nem todos os indivíduos com isquemia miocárdica apresentam angina de peito. Este processo é chamado de isquemia miocárdica silenciosa. Os pacientes costumam perceber as crises de AP como uma pressão, aperto ou queimação, na região central do tórax. A dor também pode atingir os ombros ou irradiar-se pela face interna dos membros superiores, costas, pescoço, maxilar ou região superior do abdômen. Muitos indivíduos descrevem a sensação mais como um desconforto ou uma pressão, do que uma dor. A AP é desencadeada pela atividade física, dura alguns poucos minutos e desaparece com o repouso ou com o uso de nitratos (vasodilatadores coronarianos). A dor da AP não costuma piorar com a respiração ou movimentação do tórax. O estresse emocional também pode piorar as crises de AP.


Formas de apresentação

A angina de peito (AP) poderá ser apresentada de três formas:

Angina estável- é aquela que apresenta as mesmas características, da AP, ou seja, seu fator principal é intensidade e duração costuma ser sempre os mesmo.

Angina instável- o desconforto é com maior freqüência, intensidade a duração, muitas vezes, aparecendo ao repouso. Além de ser uma emergência médica, pois poderá evoluir para um infarto do miocárdio ou até a morte. A AP instável geralmente é fruto da ruptura de uma placa de gordura (acidente da placa de ateroma) em uma artéria coronária, levando a formação imediata de um trombo que interrompe parcialmente o fluxo de sangue para uma área do miocárdio.

Angina variante- também chamada de angina de Prinzmetal, é resultante de um espasmo da artéria coronária. È variante por se caracterizar pela ocorrência de dor com a pessoa em repouso geralmente à noite, não durante o esforço e, por certas alterações eletrocardiográficas típicas.

Diagnóstico

O diagnóstico de angina do peito é baseado na descrição dos sintomas feito pelo paciente. Entre as crises de AP ou mesmo durante uma crise, o exame físico ou o eletrocardiograma, podem revelar poucas alterações ou até mesmo, nenhuma. Certos exames auxiliam no diagnóstico e na estimativa da gravidade da isquemia miocárdica, bem como a extensão da doença arterial coronariana.

O teste de esforço ou ergométrico (exame que o paciente caminha sobre uma esteira enquanto é monitorado através de um eletrocardiograma contínuo) pode ajudar no diagnóstico,sendo geralmente o primeiro exame a ser solicitado depois do eletrocardiograma.O estudo com substâncias radioativas (radioisótopos) chamado de cintilografia de perfusão miocárdica , pode ser combinado com o teste de esforço e , apresenta uma maior sensibilidade para detectar a presença de isquemia miocárdica . Este exame, através de imagens tomográficas, analisa o grau de captação do radioisótopo pelo músculo cardíaco.

O ecocardiograma de estresse é um exame em que são obtidas imagens do coração através de ondas de ultrassom. As imagens dos ecocardiogramas são obtidas em repouso e durante o estresse com exercício físico ou após a infusão de uma droga, chamada de dobutamina. Quando existe isquemia, o movimento de contração do músculo cardíaco é anormal. Na dependência do quadro clínico ou do resultado destes exames mencionados anteriormente, poderá ser necessário a realização de um cateterismo cardíaco e cineangiocoronariográfica (exame contrastado das artérias coronárias). Este procedimento é mais comum e utilizado para a determinação da gravidade da doença arterial coronariana, avaliando a necessidade ou não, de algum procedimento para melhorar o fluxo sangüíneo, ou seja, uma angioplastia coronariana ou cirurgia de ponte de safena. A tomografia das artérias coronárias é um método muito promissor para demonstrar a presença e a gravidade das placas de ateromas nas artérias do coração.

Complicações e prognóstico

Angina incapacitante, arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e morte, poderão ocorrer nos pacientes portadores de angina do peito. A estimativa do risco de um paciente com AP baseia-se nos achados clínicos e no resultado dos exames complementares citados acima.

Alguns fatores indicativos de uma pior evolução dos pacientes com AP são: idade avançada, grande extensão da doença arterial coronariana (comprometimento de várias artérias por placas de ateroma), gravidade dos sintomas e, principalmente, o grau de comprometimento da força de contração do músculo cardíaco. Quanto mais artérias coronárias estiverem afetadas ou quanto pior for a obstrução arterial, pior é o prognóstico.

No entanto, a evolução dos pacientes com AP costuma ser muito boa nos pacientes com AP estável é uma força normal contração do músculo cardíaco. A mortalidade geral dos pacientes com AP estável é cerca de 1% ao ano, podendo chegar a mais de 3% em pacientes de alto risco. Os pacientes com angina instável são mais graves, sendo que idade maior que 75 anos, AP prolongada (mais que 20 minutos), sinais de redução na força de contração do coração e certas alterações eletrocardiográficas, são indicativos de maior risco para infarto do miocárdio e morte.


Tratamento

O tratamento da angina de peito inclui os seguintes itens:

Tratamento dos fatores de risco cardiovascular - controlar a hipertensão arterial, as dislipidemias (anormalidades do colesterol e suas frações), a obesidade e o diabete melito, são medidas fundamentais. Neste caso, as mudanças nos hábitos de vida, como uma alimentação adequada, prática de exercícios físicos e a perda de peso é importante. A maioria  dos pacientes necessitam da utilização de medicamentos que combatam estes fatores de risco cardiovascular. A cessação do hábito de fumar e o controle do estresse, também são medidas que deverão ser adotadas.

Tratamento dos fatores agravantes da angina do peito (AP)- anemia, hipertensão arterial descontrolada, arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração, distúrbios da tireóide e o excesso de peso, são algumas das situações que aumentam a demanda de oxigênio pelo miocárdio, agravando a angina. Estas condições deverão ser controladas.

Medicamentos - betabloqueadores (medicamentos que diminuem a freqüência do batimento cardíaco e a pressão arterial), os nitratos (vasodilatadores), os bloqueadores dos canais de cálcio (medicamentos que diminuem a freqüência dos batimentos cardíacos, a pressão arterial e são vasodilatadores ) e a trimetazidina ( medicamento que melhora a oxigenação do músculo cardíaco), diminuem os episódios de AP e podem melhorar a tolerância do paciente à realização de exercícios físicos.

Drogas antiplaquetárias, como o ácido acetilsalicílico (aspirina), a ticlopidina e o clopidogrel, serão prescritos para a maioria dos pacientes. As vastatinas, drogas redutoras de colesterol, deverão ser usadas por todos os pacientes com AP quando a sua causa for a doença arterial coronariana (independente do nível de colesterol do paciente) . Na AP instável, com o paciente hospitalizado e monitorizado são utilizadas drogas potentes para combater a formação de coágulos, como as heparinas e os inibidores dos receptores IIB IIIA das plaquetas do sangue. Nitratos e betabloqueadores poderão ser administrados de forma injetável.

Angioplastia coronariana - de acordo com o quadro clínico e os exames complementares (eletrocardiograma, teste ergométrico, cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma de estresse), a realização de um cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia podem ser necessárias. Após a realização deste exame e a constatação da presença de uma ou mais placas de ateroma críticas (geralmente maiores que 70%), causadoras de isquemia coronariana, uma angioplastia coronariana poderá ser indicada.

Este método de tratamento consiste na punção de uma artéria de grande calibre (geralmente a artéria femoral ou radial), na qual será introduzido a um cateter com um balão na sua extremidade, direcionando-o até a artéria coronária obstruída. Em seguida, este cateter balão será insuflado sob alta pressão, para comprimir a placa de ateroma contra a parede arterial, desobstruindo a artéria. Neste caso, pode ser liberada uma estrutura metálica, chamada de stent, no local da obstrução coronariana.

Cirurgia de ponte de safena (revascularização miocárdica ) - nem todas as obstruções da artéria coronária podem ser submetidas à uma angioplastia coronariana devido à sua localização, sua extensão ou grau de calcificação. A cirurgia de ponte de safena é eficaz nos casos de AP e doença arterial coronariana que comprometa um ou mais locais críticos das principais artérias do coração, aonde realizar uma angioplastia coronariana passa a ser perigoso ou inviável. A cirurgia pode melhorar a tolerância ao exercício, reduzir os sintomas e diminuir o número ou a dose das medicações necessárias. Nesse indivíduo, a cirurgia não emergencial apresenta um risco de morte de 3% ou menos e, uma possibilidade de uma lesão cardíaca (o infarto do miocárdio), inferior a 5%. Com a cirurgia, cerca de 85% dos pacientes obtêm um alívio completo ou significativo dos sintomas de AP .

O risco cirúrgico é um pouco mais elevado para os indivíduos com redução da capacidade de contração do coração, infarto do miocárdio prévio, idosos e, em pacientes com um comprometimento mais intenso das artérias coronárias. A cirurgia de ponte de safena consiste no enxerto de veias ou artérias, desde a aorta (a maior artéria do corpo, a qual conduz o sangue do coração ao restante do organismo) até um ponto da artéria coronária após a obstrução, desviando o sangue. Em geral, as veias utilizadas para o implante são retiradas do membro inferior.

Quase todos os cirurgiões usam pelo menos uma artéria como encerto. Normalmente, a artéria utilizada é a mamária interna, retirada da região inferior do esterno, osso localizado na região central do tórax. É raro que essas artérias apresentem doença arterial coronariana e mais de 90% delas ainda apresentam um funcionamento adequado dez anos após a cirurgia de ponte de safena. Os enxertos venosos, retirados das pernas, podem apresentar uma obstrução gradual e, após cinco anos, um terço ou mais podem apresentar uma obstrução completa. Além de aliviar os sintomas da AP, a cirurgia de ponte de safena melhora o prognóstico de alguns indivíduos, especialmente aqueles que apresentam uma doença grave, diminuição significativa da força de contração do coração ou são diabéticos.


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